Короткий опис методу
Коротколатентні слухові викликані потенціали, як і інші слухові викликані потенціали – це біоелектричні потенціали, що виникають у різних структурах слухової системи, переважно у стовбурі головного мозку, у відповідь на звуковий стимул та реєструються з поверхні голови.
Метод КСВП цілковито безболісний та нешкідливий для пацієнта, але для його успішного виконання потрібне глибоке зрозуміння, знання, навички та досвід фахівця у виконанні дослідження та тлумаченні отриманих результатів. Також для цього потрібне високоякісне спеціальне обладнання. Всі ці складові, що є запорукою успішного дослідження слуху за методом КСВП в дітей та дорослих, наявні в Медичному центрі АВРОРА™.
Коротколатентні слухові викликані потенціали (КСВП) реєструються з поверхні шкіри. Це абсолютно безболісно та нешкідливо для пацієнта. КСВП мають дуже високу діагностичну цінність.
Детальний опис методу
Визначення та основні види слухових викликаних потенціалів
Слухові викликані потенціали (СВП) – це коливання електричної напруги (потенціалу), що виникають у відповідь на звукові стимули в висхідних слухових шляхах, починаючи від волоскових клітин завитки у внутрішньому вусі та закінчуючи слуховою зоною кори головного мозку. Ці електричні коливання в експериментальних умовах можуть бути зареєстровані безпосередньо з нейронів (нервових клітин), але в клінічній практиці СВП реєструють з поверхні шкіри.
СВП виникають майже одразу після початку звукової стимуляції та тривають приблизно одну секунду або 1000 мілісекунд (одна мілісекунда = 1/1000 секунди), під час яких збудження поширюється від волоскових клітин завитки до слухової зони кори головного мозку. СВП характеризуються латентністю та амплітудою.
Латентність СВП – це час їх виникнення відносно моменту подачі звукового стимулу, що вимірюється в мілісекундах (мс). Одна мілісекунда – це одна тисячна частка секунди. Латентність залежить від місця виникнення (генерації) потенціалу – чим вище рівень у слуховій системі, тим довша латентність. Ранні СВП виникають в завитці внутрішнього вуха, слуховому (восьмому) нерві та стовбурі головного мозку, середні та пізні – в підкоркових структурах та слуховій корі головного мозку.
Амплітуда СВП – це величина відхилення електричної напруги (потенціалу) між вимірюючими (активними) електродами відносно нейтрального електрода. Вона вимірюється в мікровольтах (мкВ). Один мікровольт – це одна мільйонна частка вольта. Амплітуда СВП залежить від місця їх виникнення – чим вище рівень генерації, тим більша амплітуда СВП, що пов’язано зі збільшенням кількості нейронів на різних рівнях слухової системи.
Латентність та амплітуда СВП суттєво залежать від сили (рівня) звукового стимулу: чим сильніше стимул, тим коротша латентність та вища амплітуда СВП.
Ранні СВП мають найкоротшу латентність до 10-30 мс. Тому вони отримали назву коротколатентних СВП (КСВП). Вони майже повністю формуються під час внутрішньоутробного розвитку плоду і тому мають аналогічну форму для всіх вікових груп, у тому числі новонароджених (хоча існують деякі відмінності в залежності від віку). Ранні СВП реєструються незалежно від стану сну та неспання, слухового досвіду, уваги до звукового стимулу, а також мають дуже незначні міжособові відмінності (між різними людьми). Це визначає їх високу стабільність та надійність застосування в клінічній практиці.
Пізні СВП мають довгу латентність, тому вони отримали назву середньо- та довголатентних СВП. Вони не повністю формуються на момент народження та суттєво змінюються (дозрівають) в міру розвитку слухового аналізатора, реєструються тільки в не сплячому стані (не реєструються під час сну). Пізні СВП сильно залежать від віку, слухового досвіду, уваги пацієнта до звукового стимулу і дуже сильно різняться в різних людей. Тому, попри потенційну велику діагностичну цінність, на разі вони застосовуються тільки в наукових дослідженнях і не отримали широкого клінічного застосування в медичній сурдологічній (аудіологічній) практиці.
Малюнок 1. Розміщення електродів: мастоїд – маківка – скроня (нейтральний). Усереднення 1000 відповідей. Адаптоване Ю. Соколовим з джерела: Jon Shallop (1983). Electric Response Audiometry: The Morphology of Normal Responses.
Сигнали СВП дуже слабкі, набагато слабші за фонову електричну активність, що генерується мозком (електроенцефалограма, ЕЕГ) та м’язами (електроміограма, ЕМГ) пацієнта, а також навколишні електромагнітні поля (ЕМП) та власний електричний шум приладу, що застосовується для реєстрації. Тому для виявлення СВП потрібно накопичити багато сотень та навіть тисяч відповідей на один звуковий стимул. Це виконується за допомогою спеціального пристрою - аналізатора СВП.
Аналізатор СВП – це медичний прилад, що генерує та транслює пацієнтові калібровані звукові стимули, реєструє потенціали з електродів, накладених на шкіру голови, накопичує та усереднює електрофізіологічні відповіді на звукові стимули. По мірі усереднення відповідей, випадкові шуми знижуються, а СВП вирізняються на фоні шуму.
Таблиця 1. Типи, характеристики та клінічне застосування слухових викликаних потенціалів (СВП).
Коротколатентні слухові викликані потенціали (КСВП)
Коротколатентні слухові викликані потенціали (КСВП) отримали найширше застосування в клінічній практиці. КСВП є результатом електрофізіологічної активності внутрішніх волоскових клітин завитки внутрішнього вуха, слухового нерву та стовбуру головного мозку у відповідь на звуковий стимул. Тривалість (латентність) КСВП найкоротша з усіх СВП – у межах від 10 мілісекунд в дорослих до 20-30 мілісекунд у новонароджених.
Діагностична цінність КСВП полягає в тому, що їх генератори (джерела) дуже добре вивчені та визначені. КСВП практично не залежать від стану пацієнта та однаково успішно реєструються в стані сну та неспання. Вони не залежать від уваги пацієнта, мають дуже високу повторність та відтворюваність. Нормативні дані латентності хвиль добре визначені для всіх вікових груп, починаючи з новонароджених. Також важливо, що час дослідження КСВП відносно короткий – у межах однієї-двох годин, тобто, вкладається в один-два прийоми в лікаря.
КСВП добре реєструються у відповідь на дію коротких звукових подразників – коротких тональних посилок та широкосмугових клацань.
Одна зі складностей при реєстрації КВСП – дуже мала амплітуда: найбільша хвиля КСВП має амплітуду лишень 0,1 – 0,5 мкВ (мікровольт), тобто, менше половини однієї мільйонної частки вольту.
КСВП використовується для діагностики порушень слуху як у дітей, так і в дорослих, але особливе значення вони мають у діагностиці дітей, особливо в домовний період розвитку.
В діагностиці слуху в дітей КСВП застосовуються з наступною метою:
- Скринінг слуху новонароджених та дітей раннього віку.
- Оцінка порогів чутності широкосмугового шуму та тонів аудіометричних частот.
- Встановлення показань до слухопротезування та кохлеарної імплантації.
- Діагностика периферійних та центральних розладів органу слуху.
- Діагностика слухової нейропатії.
- Розрахунок потрібних електроакустичних параметрів слухових апаратів при слухопротезуванні.
В діагностиці слуху в дорослих КСВП застосовуються з наступною метою:
- Діагностика невральних, ретрокохлеарних порушень, зокрема, пухлини слухового нерва (акустичної невриноми).
- Діагностика ретрокохлеарних порушень слухового аналізатора.
- Медично-трудова експертиза слухових розладів, спричинених шумом на виробництві.
- Об’єктивна оцінка порогів чутності.
- Виявлення симулянтів (осіб, що прикидаються слабкочуючими при нормальному слуху) та аґравантів (осіб, що виказують важче порушення слуху, ніж насправді).
КСВП реєструють з поверхні шкіри, зазвичай, за допомогою двох активних електродів, один з яких розміщують на мочці вушної раковини, а інший – в горішній частині лоба, та одного нейтрального електрода, розміщення якого не має значення, але для зручності його зазвичай розміщують на лобі.
Для виконання якісного, діагностично значущого дослідження слуху за методом КСВП, потрібний фахівець високої кваліфікації, надійне обладнання, знання та дотримання правил і методики дослідження.
Наступні підрозділи призначені для тих, хто хоче детальніше дізнатися про діагностику слуху за методом реєстрації КСВП.
Прилад для реєстрації КСВП – Аналізатор СВП
Сучасні комп’ютерні прилади для реєстрації КСВП – дуже складні пристрої, які генерують звукові стимули, виділяють та підсилюють КСВП, подавляють та ослаблюють фізіологічні та зовнішні електромагнітні шуми, а також обробляють, аналізують і зберігають результати.
Принцип реєстрації КСВП полягає в наступному. При реєстрації КСВП електроди уловлюють не тільки самі КСВП, але й різноманітні види електричних потенціалів, викликаних активністю мозку, м’язів та ін.. Амплітуда цих потенціалів перевищує амплітуду КСВП у сотні й тисячі разів. Щоб виділити КСВП на фоні цих шумів, потрібно видалити або ослабити фоновий електрофізіологічний та електромагнітний шум до амплітуди, меншої ніж амплітуда КСВП.
Ослаблення шуму базується на тому, що шум має випадковий характер, тоді як КСВП у точності повторюється після кожної подачі звукового сигналу. Під час обстеження до вуха багаторазово подаються однакові стимули; після кожної подачі стимулу відбувається реєстрація періоду електричної активності, який починається одночасно з подачею звукового стимулу та триває протягом 15 – 25 мілісекунд після його завершення. Всі зареєстровані періоди активності сумуються, а потім усереднюються комп’ютерним процесором.
Оскільки шум має випадковий характер, він поступово усереднюється, а його усереднена амплітуда знижується. При усередненні досить великої кількості відповідей, амплітуда шуму наближається до нуля. З цією метою при реєстрації КСВП подають декілька тисяч стимулів та, відповідно, усереднюють декілька тисяч отриманих відповідей. По мірі зниження амплітуди шуму, КСВП стають помітними.
Більшість сучасних аналізаторів КСВП дозволяють отримати вірогідні результати при застосуванні широкосмугових клацань високої інтенсивності (прибл. 70-80 дБ та вище) як при нормальному слуху, так і при порушенні слуху до 80 – 85 дБ ПС. Але при зниженні сили стимулу та її наближенні до порогової (10-20 дБ), реєстрація КСВП стає дуже складною, особливо якщо пацієнт не спить та рухається; особливо складною є реєстрація КСВП при використання тональних стимулів. Це під силу тільки найбільш сучасним аналізаторам КСВП, зокрема, таким, якими оснащений Медичний центр АВРОРА™.
Звукові стимули для реєстрації КСВП
Звукові стимули для реєстрації КСВП – це дуже короткі звукові сигнали. Зазвичай використовуються клацання та короткі тональні посилки. Клацання, що застосовується в діагностичних КСВП – це широкосмуговий («шумовий») сигнал, що створюється електричним імпульсом тривалістю 100 мікросекунд (одна десятитисячна частка секунди). Для оцінки порогів чутності на аудіометричних частотах 500-4000 Гц застосовуються короткі тональні посилки частотою 500, 1000, 2000 та 4000 Гц з декількома періодами тональних коливань з особливою формою огинаючої (зростання та ослаблення) цих коливань.
Стимули подаються до досліджуваного вуха через повітряні (головні або внутрішньовушні) або кісткові телефони.
Важливим параметром стимулів КСВП є їх полярність. Полярність звукового стимулу залежить від напрямку зміщення діафрагми телефону. Розрізняють полярність розрідження та полярність згущення. При розрідженні діафрагма рухається в напрямку, протилежному від вуха, створюючи негативний звуковий тиск в слуховому проході. При згущенні діафрагма рухається у бік вуха, створюючи в слуховому проході позитивний звуковий тиск. Морфологія відповідей КСВП, що реєструються у відповідь на стимули розрідження та стимули згущення, трохи різна через особливості руху основної мембрани завитки внутрішнього вуха та, як наслідок, різницю електричних потенціалів, що генеруються.
Рівень (сила) стимулів КСВП вимірюється в децибелах та калібрується в децибелах за міжпіковою амплітудою коливання короткого стимулу відносно міжпікової амплітуди коливання тону 1000 Гц, зареєстрованого за допомогою осцилографа. Таке калібрування стимулу називається еквівалентним, одиницею вимірювання стимулу КСВП є пік-еквівалентний рівень звукового тиску (пе РЗТ), а його рівень вимірюється в децибелах пік-еквівалентного рівня звукового тиску (дБ пе РЗТ). В більшості аналізаторів КСВП відкалібрований рівень може варіюватися в межах від 0 до 100 дБ пе РЗТ. Калібрування стимулів КСВП досить складне та вимагає фахівця з відповідною підготовкою та спеціального обладнання.
Інший важливий параметр стимулів КВСП – частота подачі, що зазвичай становить 20-40 на секунду. Оскільки для виділення відповіді з шуму потрібно отримати приблизно 2000 відповідей, отримання кожного КСВП у відповідь на один стимул займає не менше ніж 50-100 секунд або приблизно 1-1,5 хвилини. При зниженні рівня стимулу та його наближенні до порогу чутності потрібно ще більше накопичених відповідей на кожному рівні стимулу – до 4000-5000, а тривалість накопичення зростає до 3-5 хвилин. Це й визначає загальний час обстеження в залежності від його мети.
Нарешті, для коротких тональних стимулів дуже важливим параметром є форма огинаючої звукових коливань (зростання, плато та спаду коливань), від якої залежить амплітуда відповіді КСВП на тональні стимули.
Компоненти КСВП
Класична відповідь КСВП - це комплекс хвиль (піків та западин), що з’являються протягом 15 мілісекунд після подачі звукового стимулу у відповідь на стимуляцію клацанням при рівні звукового тиску 60 дБ нПС та вище. При аналізі відповіді КСВП розрізняють 7 основних піків КСВП, що позначаються римськими цифрами. Для діагностики слуху мають значення перші п’ять піків відповіді КСВП.
Малюнок 3. КСВП нормально чуючої людини, зареєстровані з застосуванням широкосмугового клацання при рівні стимуляції 80 дБ пе РЗТ (обведені жовтим колом). Римськими цифрами позначені піки КСВП. В таблиці під графіком хвиль КСВП вказані латентності піків хвиль. Реєстрація виконувалася авторами за допомогою приладу Vivosonic Integrirty™ (Канада).
Пік V КСВП має найвищу амплітуду та характерну западину хвилі КСВП, що йде за ним. Ця характерна западина допомагає ідентифікувати пік V та позначається як негативний пік V’. Особливістю піку V є те, що він реєструється найпершим з усіх піків КСВП при низьких порогових рівнях стимуляції, в той час як усі інші піки КСВП реєструються тільки при надпорогових рівнях стимуляції. При визначення порогів КСВП з метою оцінки ступеня порушення слуху орієнтуються саме на поріг виявлення піку V.
Дослідження продемонстрували, що піки I та II генеруються електрофізіологічною активністю слухового нерву, а піки III, IV та V – на рівні стовбуру головного мозку. Саме цим обумовлена цінність КСВП для топічної діагностики, зокрема для діагностики невриноми слухового нерву.
Підготовка до дослідження за методом КСВП
Ретельна та правильна підготовка пацієнта до тестування – запорука успішного виконання дослідження КСВП. Передусім, потрібно зменшити електричний опір шкіри в місцях накладення електродів. Для цього шкіру протирають спиртовим розчином та спеціальною пастою.
Варто зауважити, що аналізатори КСВП попередніх поколінь настільки чутливі до опору шкіри, що вимагають застосування абразивних матеріалів, навіть наждачного паперу, що викликає неприємні відчуття та біль. Такі аналізатори НЕ застосовуються в Медичному центрі АВРОРА™.
Потім на оброблену шкіру накладають липкі електроди та за допомогою гнучких тонких дротів з’єднують їх з попереднім підсилювачем аналізатора КСВП.
Для подачі звукових стимулів до зовнішніх слухових проходів пацієнта вводять м’які поролонові аудіометричні вкладки, з’єднані за допомогою тонких трубок зі спеціальними телефонами ER3-A для вимірювання КСВП.
Для зниження електрофізіологічного шуму, що генерується м’язами, пацієнт під час дослідження КСВП повинен перебувати в спокійному розслабленому стані. Найкраще обстежувати дітей, коли вони перебувають у стані природного сну.
Клінічний аналіз КСВП
В клінічному аналізі КСВП розглядають декілька факторів:
- Наявність або відсутність КСВП.
- Поріг виникнення КСВП.
- Морфологія хвиль КСВП.
- Латентність піків КСВП.
- Міжпікові інтервали.
- Міжвушна асиметрія латентності піка V.
Розглянемо ці фактори детальніше.
Наявність або відсутність КСВП. При виконанні скринінгу слуху новонароджених та дітей раннього віку за методом реєстрації КСВП застосовується стимуляція широкосмуговими клацаннями з фіксованим рівнем (у більшості програм це 30 дБ нПС). В дітей з нормальним слухом буде наявна відповідь КСВП у вигляді піку V. При порушенні слуху відповідь КСВП буде відсутня.
Відсутність відповіді КСВП на стимуляцію клацаннями або тонами при рівні звукового тиску 90 дБ нПС може свідчити про важке/глибоке порушення слуху або глухоту, важкі порушення центральних відділів слухового аналізатора.
Наявність відповіді також використовується для визначення порогів КСВП.
Поріг КСВП – це мінімальний рівень звукового стимулу, при якому реєструється відповідь КСВП (зазвичай, пік V). Поріг КСВП, що визначається у відповідь на тональні посилки та широкосмугові клацання, є показником оцінки порушення слуху, що має особливе значення в комплексній діагностиці слуху в дітей раннього віку.
Численні дослідження встановили, що пороги КСВП на короткі тональні посилки частотою 500, 1000, 2000 та 4000 Гц реєструються на рівні стимулу приблизно на 5-20 дБ вище аудіо метричних порогів чутності на цих частотах. Таким чином, пороги КСВП, отримані з застосуванням тональних посилок, дозволяють достатньо точно оцінити пороги чутності на аудіометричних частотах, які надалі використовуються для вибору й настроювань (програмування) слухових апаратів.
Для пошуку порогів КСВП виконують обстеження на правому та лівому вусі окремо. Починають обстеження з рівня стимулу 60 дБ нПС. Якщо КСВП на цьому рівні наявне, рівень покроково знижують (кроками по 10 дБ) до рівня, де КСВП не реєструватиметься. Останній рівень, на якому були наявні КСВП, вважається порогом КСВП.
Якщо КСВП відсутні при рівні стимулу 60 дБ нПС, рівень підвищують до тих пір, поки КСВП не буде виявлений. Мінімальний рівень, на якому реєструється КСВП, вважається порогом КСВП. Якщо КСВП відсутні на максимальному рівні стимулу, це означає, що КСВП у цього пацієнта взагалі не реєструється.
Як видно з вищенаведеної процедури, порогове дослідження КСВП значно триваліше, ніж діагностичне (клацання на рівні 80 дБ пе РЗТ). Воно вимагає багато часу й терпеливості як від фахівця, так і від пацієнта. Але ці витрати часу та сил компенсуються сторицею, оскільки отримані результати дозволяють правильно підібрати та налаштувати слухові апарати з високою точністю.
Малюнок 4. Результат реєстрації КСВП в нормально чуючої людини при стимуляції тональними посилками частотою 2000 Гц в правому вусі (червоний колір) та лівому вусі (синій колір) при рівні звукового тиску від 10 до 60 дБ нПС з кроком 10 дБ. Поріг КСВП зареєстрований при стимуляції рівнем звукового тиску 10 дБ нПС, про що свідчить наявність піку V. По мірі підвищення рівня стимуляції, морфологія КСВП стає чіткішою, амплітуда піків збільшується. Результати отримані за допомогою приладу Interacoustics Eclipse EP 25, Данія. Джерело: hpp//:www.interacoustics.com.
Морфологія хвиль КСВП – це сукупність ознак, що характеризують хвилі КСВП: амплітуда піків, наявність або відсутність пізніх чи ранніх піків, латентність піків та тривалість міжпікових інтервалів. Морфологія КСВП має першочергове значення для диференціації периферійних та центральних розладів слухового аналізатора. Відсутність пізніх піків КСВП (III - V) свідчить про патологію слухового аналізатора на рівні стовбуру мозку.
Порушення на рівні слухового нерва та стовбуру мозку проявляється подовженням міжпікових інтервалів та абсолютних значень латентності піків. Затримка латентності піку I свідчить про ураження звукопровідного апарата. Для центральних порушень слухового аналізатора може бути характерною відповідь КСВП з низькою амплітудою піків.
Малюнок 5. Морфологія відповідей КСВП при різних порушеннях слухового аналізатора. Адаптовано О. Соколовою з джерела: Jay W. Hall (2007). New Handbook of Auditory Evoked Responses.
Латентність піків КСВП – це проміжок часу від початку стимулу до вершини піку. Це дуже важливий діагностичний показник, що застосовується в сурдологічній (аудіологічній) діагностиці невральних і стовбуромозкових уражень слухового аналізатора. При цьому вимірюється латентність піку III та, особливо, піку V. В процесі клінічного аналізу ці показники порівнюють з нормативними даними. При невральних і стовбуромозкових ураженнях слухового аналізатора проходження нервових імпульсів сповільнюється, і через це збільшується латентність піків. При цьому найважливішими діагностичними показниками є латентності піків III та V.
Міжпікові інтервали. Цей показник також застосовується в діагностиці ретрокохлеарних порушень слуху. Визначають інтервал між піками I і III (міжпіковий інтервал I-III) та між піками I і V (міжпіковий інтервал I-V). При клінічному аналізі отримані результати між пікових інтервалів порівнюють з нормативними даними. Подовження між пікових інтервалів свідчить про наявність ретрокохлеарної патології.
| Нормативні показники міжпікових інтервалів та міжвушної асиметрії піку V | |
| Інтервали латентності,, мсек | |
|
Міжпіковий інтервал I-III |
2.65 |
|
Міжпіковий інтервал I-V |
4.69 |
|
Міжвушна асиметрія пика V |
0.43 |
Міжвушна асиметрія латентності піку V. Дуже важливий показник, що застосовується в аудіологічній діагностиці патології слухового нерва пухлинного характеру. При цьому порівнюють латентність піку V відповіді КСВП у правому та лівому вусі. Різниця латентності, що перевищує нормативний показник, свідчить про пухлинний процес слухового нерва з боку подовженої латентності піку V (Малюнок 6).
Малюнок 6. КСВП при правосторонній пухлині правого слухового нерва – вестибулярній шванномі. Адаптовано О. Соколовою з джерела: Linda Hood (2007). Clinical applications of the auditory brainstem response
Використання КСВП для скринінгу слуху новонароджених та дітей раннього віку
КСВП-скринінг слуху новонароджених та дітей раннього віку – найбільш надійний метод скринінгу, оскільки це єдиний метод, що дозволяє зареєструвати реакцію периферійного (зовнішнього, середнього, внутрішнього вуха), неврального (слуховий нерв) та стовбуромозкового відділів слухового аналізатора. Як продемонстрували численні дослідження в США, Канаді, Великій Британії та інших країнах, приблизно 10% випадків вродженого порушення слуху носять невральний характер. Цей показник ще вищий у новонароджених, що перебували у відділенні інтенсивної терапії понад п’ять днів. При КСВП-скринінгу застосовується стимуляція клацаннями з фіксованим рівнем стимуляції 35 дБ нПС. Якщо пік V КСВП наявний, вважається, що дитина успішно пройшла скринінг слуху (Малюнок 7). Саме цей метод скринінгу слуху новонароджених застосовується в Медичному центрі АВРОРА™.
Малюнок 7. Наявність піку (хвилі) V КСВП свідчить про нормальний слух (малюнок авторів).
Використання результатів КСВП при слухопротезуванні дітей
Початковий вибір слухового апарата (СА) можна здійснювати на основі визначених порогів КСВП при стимуляції тональними посилками на одній з частот низькочастотного діапазону (0,5 або 1,0 кГц) та високочастотного (2,0 або 4,0 кГц) діапазону.
Порогові значення КСВП вводяться у комп’ютерну програму Genie (Oticon, Данія) для вибору та налаштувань слухових апаратів. Програма автоматично перетворює значення тональних порогів КСВП на очікувані пороги чутності з урахуванням частотозалежних факторів корекції. За цими розрахованими даними Genie автоматично розраховує потрібні для дитини електроакустичні параметри слухового апарата – підсилення, вихідний рівень звукового тиску, частотну характеристику.
За додатковою інформацією щодо діагностики слуху звертайтеся до Медичного центру АВРОРА©.
Останні статті
Слухові апарати Oticon для дітей: суперпристрої, які витримують будь-які випробування
Слухові апарати: коли варто носити й коли не потрібно
