Показания к слухопротезированию

СОДЕРЖАНИЕ

• Общие показания к слухопротезированию
• Особенности показаний к слухопротезированию у детей
• Показания к мощности СА при различном снижении слуха
• Показания к бинауральному слухопротезированию (на оба уха)
• Показания к слухопротезированию с передачей звука по воздуху
• Показания к слухопротезированию с костной передачей звука (костным телефоном)
• Показания к слухопротезированию с нелинейным усилением (компрессией)
• Показания к слухопротезированию СА с шумоподавлением
• Показания к слухопротезированию слуховым аппаратом с направленным микрофоном
• Показания к слухопротезированию с бинауральным взаимодействием СА
• Показания к слухопротезированию в расширенном диапазоне частот

Общие показания к слухопротезированию

Общими показаниями считают:

• У взрослых и детей всех возрастов – необратимые нарушения слуха, лечение которых лекарственными и хирургическими методами невозможно, неэффективно или не показано по медицинским причинам.
• У детей раннего возраста (до 1-го года) с диагностированным тяжелым или глубоким снижением слуха, но затруднением точного измерения порогов слышимости – как пробная реабилитация для решения вопроса об эффективности слухопротезирования и целесообразности кохлеарной имплантации.
• У взрослых и детей – после проведения односторонней кохлеарной имплантации – слухопротезирование не имплантированного уха (так называемое бимодальное протезирование).

Особенности показаний к слухопротезированию у детей

Слухопротезирование показано детям с самого раннего возраста и на практике проводится детям начиная с 3-месячного возраста – после выявления нарушения слуха и диагностики.

Важной особенностью слухопротезирования детей является то, что оно должно проводиться как можно раньше – без промедления после снижения слуха, а у новорожденных с врожденным снижением слуха – не позднее 6 месяцев со дня рождения.

Задержка слухопротезирования и отсутствие слуховой стимуляции мозга в раннем возрасте может привести к чрезвычайно тяжелым и необратимым последствиям для слуха и общего развития.  Дело в том, что ответственный за слух участок коры (слуховая кора) головного мозга может начать выполнять какие-то другие функции.  Это свойство коры головного мозга, открытое учеными относительно недавно, получило название пластичности коры.  Если такое замещение функции слуховой коры происходит, то мозг уже никогда не сможет полноценно воспринимать речь и другие сложные звуки.

Причем слухопротезирование показано детям и в таких случаях, когда взрослые могут обойтись без слуховых аппаратов, и вот почему.  Дети осваивают речь и язык главным образом через слух.  Поскольку в их развивающемся мозгу еще только накапливаются слуховые образы звуков речи, слогов, слов, интонации и развивается словарь, им гораздо труднее понимать речь по сравнению со взрослыми.  Детям младшего возраста нужно слышать гораздо больше звуковой информации для освоения и понимания речи.  Поэтому даже незначительное снижение слуха, не создающее проблем общения взрослым, у детей требует хоть и небольшого, но усиления звука.  При этом обязательно предохранение от чрезмерно громких звуков, что обеспечивается компрессией СА.  Более того, как показали исследования американских ученых, небольшое усиление или FM-системы очень помогают учиться и развиваться даже детям с совершенно нормальным слухом, но с задержкой умственного развития и такими состояниями как аутизм.

Это касается и детей школьного возраста, у которых снижена успеваемость, которые отстают по школьной программе, особенно тех, кто стесняется сидеть впереди класса и хуже слышит учителя.

Показания к мощности СА при различном снижении слуха

Необходимая мощность СА зависит от степени снижения слуха – чем сильнее снижение слуха, тем мощнее нужен СА.  Недостаточная мощность не обеспечит хоррошую слышимость, с чрезмерная мощность вызовет неприятное ощущение – слуховой дискомфорт.  Ориентиром является среднее снижение слуха на частотах 0.5, 1.0 и 2.0 кГц, предложенное Кларком (Clark, J. G., 1981. Uses and abuses of hearing loss classification. ASHA, т. 23, c. 493-500) и широко применяемое во многих странах мира.  В этой Таблице приведено ориентировочное соответствие показаний к мощности СА в зависимости от сенсоневрального снижения слуха.

Показания к бинауральному слухопротезированию (на оба уха)

Бинауральное слухопротезирование (на оба уха) показано во всех случаях, когда нет противопоказаний против него.  В мире примерно 80% всех случаев слухопротезирования – бинауральные.  Бинауральное слухопротезирование особо важно для детей и людей, деятельность которых во многом зависит от слуха.  Оно имеет такие же огромные преимущества как и вообще слушание обоими ушами (бинауральный слух) имеет перед слушанием одним ухом (монауральным слухом).  Оно значительно повышает помехоустойчивость слуха, т.е. способность слышать интересующие звуки на фоне шума.  Оно также обеспечивает пространственную локализацию звука, т.е. способность определять откуда исходит звук, что невозможно одним ухом и при монауральном слухопротезировании (одним СА).

Более того, одностороннее (монауральное) слухопротезирование может иметь серьезные отрицательные последствия, и вот какие.  При пользовании СА на одном ухе протяженное время, а значит отсутствие звуковой стимуляции не протезированного уха, может привести к нарушению сложной обработки импульсов в слуховой системе головного мозга и существенному ухудшению разборчивости речи и распознавания других сложных звуков не протезированным ухом.  Это явление получило название слуховая депривация.  Впоследствии она делает невозможным слушание не только не протезированным ухом, но и бинауральное слухопротезирование, так как изначально не протезированного ухо, получив впервые усиление звука, начинает «мешать» протезированному уху.

Наконец, известны случаи бинаурального слухопротезирования мощными СА с тщательно подобранным балансом громкости на правом и левом ухе было очень успешным, а монауральное слухопротезирование вызывало головокружение и неустойчивость.  В таких случаях бинауральное слухопротезирование являлось единственно возможным, а монауральное было противопоказано.

Показания к слухопротезированию с передачей звука по воздуху

Слухопротезирование с передачей звука по воздуху – посредством слуховых аппаратов с воздушным телефоном – показано и предпочтительно для подавляющего большинства в силу большей физиологичности, косметичности и удобства.  Исключения составляют случаи, когда использование таких слуховых аппаратов мало эффективно или может нанести вред здоровью пациента и когда показано слухопротезирование с подачей звука посредством вибрации так называемым костным телефоном.

Показания к слухопротезированию с костной передачей звука (костным телефоном)

Слухопротезированию с костной передачей звука вибрационным путем через кожные и костные ткани головы непосредственно во внутреннее ухо показано в случаях, когда снижение слуха по костному проведению в диапазоне частот 0.5-2.0 кГц не превышает 50 дБ, и при таких состояниях:

1. Хроническое воспаление среднего уха (средний гнойный отит) с сохранным восприятием звука по костному проведению, особенно в случаях, когда закрытие ушным вкладышем наружного слухового прохода усугубляет гноетечение.
2. Невозможность фиксации ушного вкладыша заушного СА и внутриушного СА в наружном слуховом проходе по таким причинам:
   • Отсутствие (атрезия) наружного слухового прохода;
   • необычная анатомическая форма наружного слухового прохода;
   • хроническая инфекция наружного слухового прохода;
   • отсутствие ушной раковины (если не подходит глубококанальный СА).
3. Длительное предыдущее пользование СА с костным телефоном, назначенным по каким-то причинам много лет назад, и возникшая сильная привязанность к нему, что сейчас случается крайне редко.

Показания к слухопротезированию с нелинейным усилением (компрессией)

Применение слуховых аппаратов с компрессией звука показано практически во всех случаях сенсоневрального (нейросенсорного) снижения слуха – поскольку при нем, наряду со снижением слышимости слабых звуков сохраняется слышимость средних и сильных звуков.  Более того, сильные звуки могут восприниматься даже громче, чем при нормальном слухе. Этот эффект нелинейности нарушения слуха получил название функции ускоренного нарастания громкости (ФУНГ или рекрутмент). Нелинейное усиление слуховых аппаратов компенсирует нелинейность слуха, как бы «выравнивая» ее, чем значительно улучшает способность слышать звуки разной силы.  Очень важно, оно также защищает от чрезмерно громких звуков и обеспечивает комфортность слушания.  Причем нелинейность слуха чаще всего различна на разных частотах, а поэтому и компрессия должна быть разной в разных частотных диапазонах.  Именно этим обусловлена необходимость многих частотных полос в современных цифровых слуховых аппаратов.

Особенно важна компрессия звука для маленьких доречевых детей – для предотвращения неприятной громкости (слухового дискомфорта) и даже боли, о которой дети не могут пожаловаться, боятся самим снять СА и вынуждены страдать от чрезмерно громкого для них звука.

Показания к слухопротезированию СА с шумоподавлением

Большинство людей с нарушением слуха страдают не только от того, что плохо слышат, но от того, что им трудно слышать интересующие их полезные звуки и понимать речь на фоне шума – в саду, школе, на работе, в социальной среде (в гостях, кафе, ресторане, автомобиле, на вокзале и т.п.).   В таких случаях показано слухопротезирование СА с так называемым шумоподавлением.  Оно осуществляется сложнейшей цифровой обработкой звуков, поступающих в СА через микрофон, и выделяет полезные сигналы – речь или музыку – из окружающего шума и значительно облегчает слушание.  Кроме непосредственного облегчения восприятия, шумоподавление значительно снижает напряжение и утомление, сохраняет нервное здоровье.  Такие СА особенно показаны тем, кому по роду учебы или работы приходится общаться в шумной обстановке.

В современных цифровых СА применяется множество методов шумоподавления – от простых до чрезвычайно сложных, таких как защита речи фирмы Отикон.  Защита речи – это не просто «электроника», а сложнейшие математические алгоритмы цифровой обработки сигнала, которые под силу только искусственному интеллекту, который имеют только самые элитные модели СА.

Показания к слухопротезированию слуховым аппаратом с направленным микрофоном

Многим приходится общаться в обстановке шума, а источник полезного звука находится в каком-то определенном месте, например, в классе слушать учителя, на совещании слушать докладчика.  В таких случаях показан СА с направленным микрофоном.  На самом деле, в СА с направленным микрофоном не один, а система из как минимум двух микрофонов, сигналы от которых обрабатываются цифровым процессором СА.  Это позволяет выделить из шума полезный звук, приходящий с направления, в которое повернута голова пользователя и соответственно сам слуховой аппарат.

Показания к слухопротезированию с бинауральным взаимодействием СА

Люди, которые общаются в обстановке шума, а их общение имеет высокую важность для них, испытывают огромное напряжение, стараясь понять каждое слово говорящего.  При этом еще и стараться не подавать вид, что слышать затруднительно, чтобы коллеги или партнеры не заподозрили снижение слуха.  Таким людям может быть недостаточно ни шумоподавления, ни направленного микрофона.  В таких случаях может выручить только слухопротезирование с так называемым бинауральным взаимодействием СА – особо сложная система двух СА с искусственным интеллектом третьего поколения, «общающихся» или «взаимодействующих» между собой и совместно обрабатывающих сигналы одновременно от обоих СА.  Результат такого взаимодействия СА – выделение речи из шума за счет относительного усиления речи и ослабления шума.  Это обеспечивает значительно лучшее понимание речи в шумной обстановке.  Не менее важно, значительно снижается напряжение и утомляемость от слушания в течение рабочего дня, поскольку приходится гораздо меньше напрягаться и прислушиваться.

Показания к слухопротезированию в расширенном диапазоне частот

Детям, осваивающим речь и язык, а также взрослым, которым очень важно наилучшим образом понимать речь, необходимо слышать все речевые звуки, в том числе и высокочастотные – так называемые шипящие и фрикативные согласные (такие как /з/, /с/, /ц/, /ч/, /ш/, /щ/).  В отличие от широко распространенного мнения, что все речевые звуки находятся в диапазоне 500-4000 Гц, частоты шипящих и фрикативных согласных находятся в диапазоне до 10-12 кГц.  Кроме того, их сила звука относительно мала и трудна для слышимости даже при нормальном слухе, поскольку они «теряются» в окружающем шуме.  Еще труднее слышать их при потере слуха.  Но обычные СА усиливают звуки в частотном диапазоне до 4-6 кГц, не пропускают высокочастотные звуки речи и таким образом ограничивают понимание речи.  Поэтому всем детям, а также взрослым с повышенной необходимостью слухоречевого общения, у которых сохранено восприятие высоких частот, показано слухопротезирование в расширенном диапазоне частот – как минимум до 8 кГц, а лучше – до 10 кГц.  Помимо улучшения понимания речи они повышают способность локализации звука – ощущение того, откуда приходит звук.